Οξεία Χολοκυστίτιδα: Συμπτώματα, Παράγοντες Κινδύνου και Θεραπεία

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια ξαφνική φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, που είναι συνήθως ως αποτέλεσμα ερεθισμού ή απόφραξης από λίθο (πέτρα στη χολή). Άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή στη χολή περιλαμβάνουν τις λοιμώξεις, την παρατεταμένη ασιτία ή μια συνυπάρχουσα βαριά νόσο.

Η χοληδόχος κύστη είναι ένα όργανο που αποθηκεύει τη χολή και βοηθάει στην πέψη της τροφής. Πέτρες ή λάσπη στη χολή μπορεί να φράξουν τη ροή της χολής και να προκαλέσουν χολοκυστίτιδα.

Η οξεία χολοκυστίτιδα ειναι μια πολύ συχνή πάθηση στον δυτικό κόσμο. Στις ΗΠΑ υπολογίζονταιπερίπου 200.000 περιστατικά οξείας χολοκυστίτιδας ετησίως.

Το ποσοστό θνησιμότητας από οξεία χολοκυστίτιδα είναι γενικά χαμηλό, (κάτω από 1%) χάρη στις σύγχρονες χειρουργικές μεθόδους και θεραπείες.

Ωστόσο, είναι υψηλότερο σε συγκεκριμένες ομάδες, όπως οι ηλικιωμένοι ή όσοι έχουν σοβαρές συννοσηρότητες. Για παράδειγμα, σε ηλικιωμένους (≥80 ετών) που υποβάλλονται σε επείγουσα χολοκυστεκτομή, η θνησιμότητα εντός 30 ημερών μπορεί να φτάσει και το 11,6%.

Παράγοντες Κινδύνου για Οξεία Χολοκυστίτιδα

Παράγοντες κινδύνου για οξεία χολοκυστίτιδα:

1. Χολόλιθοι: Η παρουσία λίθων στη χολή είναι υπεύθυνη για το 90%-95% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας.
2. Πολλαπλές κυήσεις: Οι πολλαπλές εγκυμοσύνες αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας. Κάθε επιπλέον εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο χολολιθίασης και χολοκυστίτιδας κατά περίπου 8%. Αυτό οφείλεται κυρίως στις ορμονικές αλλαγές κατά την εγκυμοσύνη, οι οποίες μειώνουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης και αυξάνουν τη λιθογένεση της χολής.
3. Ηλικία: Ο κίνδυνος οξείας χολοκυστίτιδας αυξάνεται με την ηλικία, ιδιαίτερα μετά τα 40 έτη.
4. Φύλο: Πιο συχνή στις γυναίκες, αλλά οι άνδρες κινδυνεύουν περισσότερο από σοβαρές μορφές, όπως η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα.
5. Παχυσαρκία: Ο αυξημένος Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Ασθενείς με ΔΜΣ >30 έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και ανάγκης για ανοικτή χολοκυστεκτομή.
6. Σακχαρώδης Διαβήτης: Αυξάνει τον κίνδυνο οξείας χολοκυστίτιδας και σοβαρών επιπλοκών, όπως η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα.
7. Προηγούμενα Νοσήματα στα Χοληφόρα: Ιστορικό χολοκυστίτιδας ή χολαγγειίτιδας αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπών και χολοκυστίτιδας κατά τη νοσηλεία.
8. Κρίσιμη / Σοβαρή Υποκείμενη Νόσος: Καταστάσεις όπως τραύμα, εγκαύματα ή μεγάλα χειρουργεία μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα, η οποία αντιπροσωπεύει το 5%-10% των περιπτώσεων.
9. Παρατεταμένη Νηστεία ή Παρεντερική Διατροφή: Νηστεία για πάνω από 1 ημέρα αυξάνει τον κίνδυνο νοσοκομειακής χολοκυστίτιδας.
10. Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Αντίδρασης (SIRS): Ασθενείς με SIRS έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών μορφών χολοκυστίτιδας, όπως η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα.
11. Καρδιαγγειακή Νόσος: Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου αυξάνει τον κίνδυνο γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας και ανάγκης για ανοικτή χολοκυστεκτομή.
12. Διατροφή Πλούσια σε Λίπη: Δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερόλη και κορεσμένα λιπαρά αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού χολολίθων, που μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία χολοκυστίτιδα.
13. Οικογενειακό Ιστορικό: Θετικό οικογενειακό ιστορικό χολολιθίασης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο.
14. Ταχεία Απώλεια Βάρους: Η απότομη απώλεια βάρους, ειδικά με δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων ή βαριατρική χειρουργική, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο σχηματισμού χολολίθων. Το ποσοστό εμφάνισης νέων χολολίθων φτάνει το 10%-12% μετά από 8-16 εβδομάδες δίαιτας χαμηλών θερμίδων και ξεπερνά το 30% μέσα σε 12-18 μήνες μετά από γαστρικό bypass.

Τύποι Οξείας Χολοκυστίτιδας

Υπάρχουν δύο τύποι οξείας χολοκυστίτιδας: η οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα και η οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα.

• Οξεία Λιθιασική Χολοκυστίτιδα: Προκαλείται από απόφραξη του κυστικού πόρου από πέτρα ή λάσπη. Αυτή η απόφραξη εμποδίζει τη ροή της χολής, προκαλώντας φλεγμονή και διόγκωση της χοληδόχου κύστης. Είναι η πιο συχνή μορφή χολοκυστίτιδας.
• Οξεία Αλιθιασική Χολοκυστίτιδα: Είναι πιο σπάνια αλλά και πιο σοβαρή. Δεν προκαλείται από λίθο ή λάσπη, αλλά από άλλες αιτίες όπως σοβαρή νόσος, λοιμώξεις, τραύμα ή ισχαιμία της χοληδόχου κύστης.

Συμπτώματα της Οξείας Χολοκυστίτιδας

1. Πόνος: Το κύριο και πιο συχνό σύμπτωμα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, δηλαδή στην πάνω δεξιά περιοχή της κοιλιάς. Εμφανίζεται στο περίπου 73% των ασθενών. Ο πόνος είναι συνήθως έντονος και μπορεί να αντανακλά στον δεξιό ώμο ή την πλάτη.
2. Πυρετός: Παρατηρείται σε περίπου 55% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας και είναι ένδειξη της φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού.
3. Ναυτία και έμετος: Εμφανίζονται σε 48% των ασθενών και συχνά συνοδεύουν τον πόνο και τη φλεγμονή της χοληδόχου κύστης.
4. Σημείο Murphy: Πρόκειται για εύρημα στη φυσική εξέταση, όπου υπάρχει πόνος κατά την ψηλάφηση του δεξιού άνω τεταρτημορίου κατά την εισπνοή, που παρατηρείται σε 62% των ασθενών.
5. Απώλεια της όρεξης: εμφανίζεται σε περίπου 50% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα.
6. Παρουσία ψηλαφητής μάζας: στο δεξιό ανω τεταρτημόριο της κοιλιάς είναι ένα σημαντικό κλινικό εύρημα, που παρατηρείται σε περίπου 22% των ασθενών. Υποδηλώνει διάταση και φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η οποία μπορεί να γίνει αντιληπτή κατά τη φυσική εξέταση.
7. Σπάνια, ίκτερος(κιτρίνισμα του δέρματος) λόγω απόφραξης του χοληδόχου πόρου (Σύνδρομο Mirizzi).

Διάγνωση της Οξείας Χολοκυστίτιδας

Η διάγνωση γίνεται μέσω:

• Ιατρικού ιστορικού και φυσικής εξέτασης.
• Εξετάσεων αίματος που μπορεί να δείξουν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, των ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT), της CRP, της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) και της χολερυθρίνης.
• Απεικονιστικών εξετάσεων όπως ο υπέρηχος, που μπορεί να δείξει πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης, πέτρες ή υγρό γύρω από αυτή. Εάν ο υπέρηχος δεν επαρκεί, μπορεί να γίνει αξονική τομογραφία κοιλιάς.

Επιπλοκές

Η οξεία χολοκυστίτιδα, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. Ακολουθεί μια λίστα με πιθανές επιπλοκές:

Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα: Η παρατεταμένη φλεγμονή μπορεί να εμποδίσει την αιμάτωση της χοληδόχου κύστης, οδηγώντας σε ισχαιμία και νέκρωση του τοιχώματός της.

Διάτρηση χοληδόχου κύστης: Όταν η φλεγμονή προκαλεί εκτεταμένη βλάβη στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, αυτή μπορεί να υποστεί ρήξη, επιτρέποντας τη διαρροή χολής στην κοιλιακή κοιλότητα, προκαλώντας περιτονίτιδα.

Περιχολοκυστικό απόστημα: Η μόλυνση μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία αποστήματος γύρω από τη χοληδόχο κύστη, το οποίο είναι μια συλλογή πύου που μπορεί να επεκταθεί και σε άλλες περιοχές της κοιλιάς.

Εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα: Ορισμένα βακτήρια που παράγουν αέρια (π.χ. Clostridium) μπορεί να προκαλέσουν τη συγκέντρωση αερίων στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, αυξάνοντας τον κίνδυνο διάτρησης.

Χολαγγειίτιδα: Αν η λοίμωξη εξαπλωθεί στους χοληφόρους πόρους, μπορεί να προκαλέσει σοβαρή φλεγμονή και πυρετό, συχνά με σημεία σηψαιμίας.

Σήψη : Μια βαριά λοίμωξη μπορεί να περάσει στο αίμα και να προκαλέσει σηψαιμία, μια κατάσταση που μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα.

Χολοπεπτικό συρίγγιο (σπάνιο): Η χρόνια φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία παθολογικού ανοίγματος (συριγγίου) μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του εντέρου ή άλλων κοντινών οργάνων.

Θεραπεία της Οξείας Χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζεται κυρίως χειρουργικά με την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, γνωστή ως χολοκυστεκτομή. Η χοληδόχος κύστη δεν είναι ζωτικό όργανο, οπότε οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να ζήσουν μια φυσιολογική ζωή χωρίς αυτή, με ελάχιστους ή καθόλου περιορισμούς. Όμως, πώς αφαιρείται η χοληδόχος κύστη και τι επιλογές υπάρχουν;

Η πιο συνηθισμένη μέθοδος αφαίρεσης της χολής σήμερα είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το όνομα προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις “λαπάρα” (κοιλιά) και “σκοπώ” (κοιτάζω), καθώς η διαδικασία περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός λεπτού εργαλείου, του λαπαροσκοπίου, μέσα από μικρές τομές στην κοιλιά. Αυτή η τεχνική είναι λιγότερο επεμβατική σε σχέση με την ανοιχτή χολοκυστεκτομή , με μικρότερες τομές, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάρρωση.

Εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η ρομποτικά υποβοηθούμενη χολοκυστεκτομή. Αυτή είναι μια σύγχρονη εκδοχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, όπου ο χειρουργός χρησιμοποιεί ένα ρομποτικό σύστημα για να αφαιρέσει τη χοληδόχο κύστη. Προσφέρει ακόμα μικρότερες τομές, ταχύτερη ανάρρωση, και λιγότερο μετεχγειρητικό πόνο σε σχεση με την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το μόνο μειονέκτημα; Είναι πιο ακριβή και δεν είναι διαθέσιμη σε όλα τα νοσοκομεία.

Σε πιο περίπλοκες καταστάσεις, όπως όταν υπάρχει εκτεταμένη φλεγμονή ή συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις, η λαπαροσκοπική προσέγγιση μπορεί να μην είναι εφικτή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτιμάται η ανοιχτή χολοκυστεκτομή. Αυτή η μέθοδος γίνεται μέσω μιας μεγαλύτερης τομής, που επιτρέπει στον χειρουργό να έχει καλύτερη ορατότητα και πρόσβαση στην περιοχή. Αυτή η προσέγγιση συνοδεύεται από μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης, μετεγχειρητικό πόνο και περισσότερες μέρες στο νοσοκομείο, σε σύγκριση με τις λαπαροσκοπικές μεθόδους.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν ο ασθενής είναι πολύ ασταθής (π.χ. σηπτικό σοκ) για να υποβληθεί άμεσα σε χειρουργείο, μπορεί να χορηγηθούν αντιβιοτικά και να τοποθετηθεί ένας σωλήνας για προσωρινή αποστράγγιση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστοστομία), μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάστασή του και να επιτραπεί το χειρουργείο.

Επιπλοκές Μετεγχειρητικής Χολοκυστεκτομής

Το ποσοστό επιπλοκών μετά από χολοκυστεκτομή διαφέρει ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης και την κατάσταση του προ του χειρουργείου. Τα βασικά ποσοστά είναι:

Συνολικό ποσοστό επιπλοκών: Περίπου 8,0% εντός 30 ημερών μετά την επέμβαση.

Διαρροές χολής: Εμφανίζονται σε περίπου 1,3% των ασθενών

Θνησιμότητα: Περίπου 0,4% εντός 30 ημερών.

Λοιμώξεις: Εμφανίζονται σε περίπου 2,0% των ασθενών.

Εντερικές διαταραχές: Παρατηρούνται σε περίπου 1,9% των ασθενών.

Σοκ / Καταπληξία: Εμφανίζεται σε περίπου 1,0% των ασθενών.

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS): Παρατηρείται σε περίπου 0,8% των περιπτώσεων.

Τραυματισμός χοληδόχου πόρου: Τα ποσοστά κυμαίνονται από 0,32% έως 0,52%.

Μετατροπή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση: Υψηλότερο ποσοστό σε επείγουσες επεμβάσεις, φτάνοντας έως και το 24,8% σε μερικές μελέτες.

Τύποι Τομών στη Χολοκυστεκτομή

Ανάλογα με το είδος της επέμβασης, διαφέρει και η τομή.

Aνοιχτή Χολοκυστεκτομή

Η ανοιχτή χολοκυστεκτομή χρησιμοποιεί την τομή Murphy, γνωστή επίσης ως υποπλεύρια τομή ή τομή Kocher. Η τομή γίνεται κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο (κάτω από τα πλευρά), για να προσφέρει άμεση πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη και στο ήπαρ. Συνήθως, η τομή έχει μήκος 10-15 εκατοστά, αν και μπορεί να ποικίλει ανάλογα με την ανατομία του ασθενούς και την πολυπλοκότητα της επέμβασης. Αυτή η τομή παρέχει στον χειρουργό ένα ευρύ πεδίο όρασης και πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, τους χοληφόρους πόρους και τα γύρω όργανα, καθιστώντας την ιδανική για περιπτώσεις όπου απαιτείται πιο σύνθετη ανατομή ή εξερεύνηση.

Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ο χειρουργός συνήθως κάνει τέσσερις μικρές τομές. Αυτές οι τομές χρησιμοποιούνται για την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου (κάμερα) και των χειρουργικών εργαλείων. Η συνήθης διάταξη των τομών είναι η εξής:

• Μία τομή κοντά στον αφαλό για το λαπαροσκόπιο, επιτρέποντας στον χειρουργό να βλέπει μέσα στην κοιλιά.
• Μία ή δύο τομές στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς για τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση και αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
• Μία επιπλέον τομή κάτω από το πλευρικό τόξο στη δεξιά πλευρά για την εισαγωγή άλλων εργαλείων ή για έλξη.

Το μέγεθος αυτών των τομών είναι συνήθως μικρό (περίπου 5 έως 10 χιλιοστά), και επουλώνονται με ελάχιστη ουλή.

Ρομποτική Χολοκυστεκτομή

Η ρομποτική χολοκυστεκτομή αποτελεί μια πιο εξελιγμένη εκδοχή της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Όπως και στη λαπαροσκοπική μέθοδο, συνήθως χρησιμοποιούνται τέσσερις μικρές τομές, όμως το ρομποτικό σύστημα παρέχει μεγαλύτερη ακρίβεια στις κινήσεις του χειρουργού. Αυτό επιτρέπει ένα πιο ομαλό και ακριβές αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Μία από τις πιο καινοτόμες τεχνικές για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι η Χολοκυστεκτομή Μονού Σημείου με Ρομποτική Υποβοήθηση (Single-Site Robotic Cholecystectomy). Τι την κάνει τόσο ξεχωριστή; Σε αντίθεση με τις παραδοσιακές μεθόδους που απαιτούν πολλές τομές, εδώ χρησιμοποιείται μόνο μία μικρή τομή στον αφαλό. Αυτή η τομή, κρυμμένη μέσα στη φυσική πτυχή του αφαλού, αφήνει ελάχιστα έως καθόλου ορατά σημάδια μετά την επέμβαση.