Ασκίτης. Τι Είναι;

Η λέξη ασκίτης προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη “ἀσκός,” που σημαίνει σάκος. Στην ιατρική ορολογία, ο ασκίτης αναφέρεται στη συσσώρευση υγρού μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, δηλαδή στον χώρο μεταξύ των κοιλιακών οργάνων και του περιτοναίου.

Η συσσώρευση μεγάλου όγκου υγρού προκαλεί διόγκωση της κοιλιάς, που μοιάζει με σάκο γεμάτο νερό, από όπου και προέρχεται το όνομα της πάθησης.

Ο ασκίτης είναι μια συχνή κατάσταση, που συναντάται κυρίως στο πλαίσιο της κίρρωσης, αλλά μπορεί να προκληθεί και από άλλες καταστάσεις, όπως η νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και από μεταστατικό καρκίνο

Επιδημιολογία του Ασκίτη 

Ο ασκίτης είναι μια συχνή επιπλοκή σε ασθενείς με ηπατικές νόσους, κυρίως κίρρωση. Περίπου το 50% των ασθενών με κίρρωση αναπτύσσουν ασκίτη μέσα σε 10 χρόνια από τη διάγνωση της νόσου. Ο ασκίτης είναι η πιο συχνή αιτία εισαγωγής σε νοσοκομείο για ασθενείς με κίρρωση. Σε ασθενείς με κίρρωση, ο ασκίτης είναι σημάδι προχωρημένης ηπατικής ανεπάρκειας και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Συμπτώματα του Ασκίτη 

Τα συμπτώματα του ασκίτη περιλαμβάνουν κυρίως διόγκωση της κοιλιάς λόγω της συσσώρευσης υγρού, που μπορεί να προκαλέσει αίσθημα βάρους ή δυσφορίας. Οι ασθενείς μπορεί να νιώθουν δύσπνοια εξαιτίας της πίεσης που ασκεί το υγρό στο διάφραγμα και στους πνεύμονες. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν πρήξιμο στα πόδια (οίδημα), απώλεια όρεξης, ναυτία, καθώς και κόπωση. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί πυρετός ή και κοιλιακός πόνος, που μπορεί να υποδεικνύει επιμόλυνση του ασκίτη, όπως σε αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP), μια επιπλοκή του ασκίτη.

Αιτίες του Ασκίτη 

Ο ασκίτης μπορεί να προκληθεί από διάφορες αιτίες. Οι πιο κοινές είναι: 

1. Κίρρωση του ήπατος: Η πιο συχνή αιτία του ασκίτη. Η κίρρωση οδηγεί σε αυξημένη πίεση στις φλέβες του ήπατος (πυλαία υπέρταση), γεγονός που προκαλεί διαρροή υγρού από τα αγγεία προς την κοιλιακή κοιλότητα. 
2. Καρδιακή ανεπάρκεια: Στην δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, η καρδιά δεν μπορεί να αντλήσει αποτελεσματικά το αίμα από τις φλέβες προς τους πνεύμονες, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται το αίμα στο φλεβικό σύστημα. Αυτό προκαλεί αύξηση της φλεβικής πίεσης στις φλέβες της κοιλιάς, όπως στη κάτω κοίλη φλέβα και στις πυλαίες φλέβες, γεγονός που οδηγεί σε διαρροή υγρού από τα αγγεία στην κοιλιακή κοιλότητα, προκαλώντας ασκίτη. 
3. Νεφρική νόσος: Ορισμένες μορφές νεφρικής ανεπάρκειας οδηγούν σε κατακράτηση υγρών, προκαλώντας ασκίτη. 
4. Καρκίνος (κακοήθης ασκίτης): Ο καρκίνος του ήπατος, των ωοθηκών ή του παγκρέατος μπορεί να προκαλέσει ασκίτη λόγω φλεγμονής ή απόφραξης των αγγείων. 
5. Υποαλβουμιναιμία: Η χαμηλή συγκέντρωση λευκωματίνης μπορεί να μειώσει την οσμωτική πίεση, προκαλώντας διαρροή υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα. 

Μηχανισμός Δημιουργίας Ασκίτη στην Κίρρωση

Στην Κίρρωση που είναι και η πιο συχνή αιτία ασκίτη, ο ασκίτης δημιουργείται  ως αποτέλεσμα  πυλαίας υπέρτασης. Η πυλαία υπέρτασή είναι η αυξημένη πίεση στο πυλαίο σύστημα φλεβών. Το πυλαίο σύστημα φλεβών είναι υπεύθυνο για τη μεταφορά του αίματος από το έντερο προς το συκώτι.  

Το αίμα που έρχεται από τo έντερo, μετά την πέψη της τροφής, μεταφέρεται προς το ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας. Στο ήπαρ, το αίμα καθαρίζεται από τις τοξίνες και άλλες ουσίες. Από εκεί, το καθαρισμένο αίμα συνεχίζει το ταξίδι του προς την καρδιά μέσω της ηπατικής φλέβας. Η ηπατική φλέβα παίρνει το αίμα από το ήπαρ και το οδηγεί πίσω στην καρδιά, όπου αντλείται για να κυκλοφορήσει ξανά στο υπόλοιπο σώμα.

Όταν το συκώτι είναι υγιές, το αίμα περνάει εύκολα μέσα από αυτό, και συνεχίζει το ταξίδι του προς την καρδιά μέσω της ηπατικής φλέβας. Όμως, όταν υπάρχει κίρρωση, το ήπαρ σκληραίνει και δημιουργούνται ουλές, οι οποίες κάνουν πιο δύσκολη τη ροή του αίματος μέσα από το όργανο. 

H δυσκολία αυτή αυξάνει την αντίσταση στο αίμα που προσπαθεί να περάσει. Το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της πίεσης στο σύστημα των φλεβών που ονομάζεται πυλαίο σύστημα. Η πίεση αυτή συσσωρεύεται, καθώς το αίμα δεν μπορεί να περάσει εύκολα από το ήπαρ προς την ηπατική φλέβα και στη συνέχεια στην καρδιά. Η υψηλή αυτή πίεση στις φλέβες προκαλεί διαρροή υγρού από τα αιμοφόρα αγγεία και το ίδιο το ήπαρ στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το υγρό αρχίζει να συσσωρεύεται σταδιακά και προκαλεί τον ασκίτη

Διάγνωση του Ασκίτη 

Η διάγνωση του ασκίτη βασίζεται τόσο σε κλινική εξέταση όσο και σε απεικονιστικές μεθόδους.

Kλινική Εξέταση: 

1. Μετακινούμενη αμβλύτητα: Αναφέρεται στη διαφορά στον επικρουστικό ήχο στις πλευρές της κοιλιάς, που μετατοπίζεται όταν ο ασθενής αλλάζει θέση, υποδεικνύοντας την παρουσία ελεύθερου υγρού. 
2. Διάταση της κοιλιάς: Ορατή αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς λόγω της συσσώρευσης υγρού. Η κοιλιά μπορεί να θυμίζει “κοιλιά βατράχου” (βατραχοειδής κοιλία). 
3. Σημείο αντιτυπίας: Σε περιπτώσεις ογκώδους ασκίτη, όταν ο γιατρός πιέζει ή σπρώχνει την κοιλιά από τη μία πλευρά, η κρούση μεταδίδεται μέσω του υγρού και γίνεται αισθητή στην αντίθετη πλευρά. 
4. Σημείο του επιπλέοντος πάγου: Σε περιπτώσεις ελεύθερου υγρού και συμπαγών οργάνων, όπως το ήπαρ, όταν το όργανο πιέζεται προς τα κάτω, επιστρέφει προς τα πάνω, και αυτή η κίνηση γίνεται αισθητή κατά την ψηλάφηση. 

Απεικονιστικές Εξετάσεις: 

• Υπερηχογράφημα: Μια βασική εξέταση για την ανίχνευση υγρού στην κοιλιά, η οποία επιβεβαιώνει την παρουσία ασκίτη ακόμη και σε μικρές ποσότητες. 
• CT σάρωση: Παρέχει περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την ποσότητα, την κατανομή του υγρού και την πιθανή ύπαρξη κακοήθειας ή άλλων παθήσεων. 

Παρακέντηση

Η παρακέντηση είναι η διαδικασία με την οποία αφαιρείται υγρό από την κοιλιακή κοιλότητα για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς. Η διαδικασία γίνεται με μια λεπτή βελόνα υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Το υγρό συλλέγεται για ανάλυση ή, σε περιπτώσεις μεγάλου ασκίτη, για ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Εξετάσεις που Πραγματοποιούνται στο Ασκιτικό Υγρό

Μετά από μία παρακέντηση, το ασκιτικό υγρό συνήθως αποστέλλεται για ανάλυση. Η ανάλυση του ασκιτικού υγρού είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση της αιτίας του ασκίτη και την εκτίμηση πιθανών επιπλοκών. Οι βασικές εξετάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται περιλαμβάνουν τα εξής:

1. Μετρήσεις Κυττάρων Αυτή η εξέταση μετρά τον αριθμό και τον τύπο των κυττάρων στο ασκιτικό υγρό. Όταν ο αριθμός των πολυμορφοπύρηνων κυττάρων (PMNs) είναι πάνω από 250 κύτταρα/μL, αυτό συνήθως υποδεικνύει αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP), η οποία απαιτεί άμεση αντιβιοτική θεραπεία.
2. Χρώση κατά Gram και Καλλιέργεια Η χρώση κατά Gram και οι καλλιέργειες πραγματοποιούνται για την ανίχνευση βακτηρίων στο ασκιτικό υγρό, βοηθώντας στον εντοπισμό της λοίμωξης.
3. Αλβουμίνη (Albumin) Η μέτρηση της αλβουμίνης στο ασκιτικό υγρό είναι κρίσιμη για τον υπολογισμό του SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient). Το SAAG υπολογίζεται αφαιρώντας την τιμή της αλβουμίνης στο ασκιτικό υγρό από την τιμή της αλβουμίνης στον ορό του αίματος.
   • Ένα SAAG > 1,1 g/dL υποδηλώνει ότι ο ασκίτης οφείλεται σε αυξημένη πίεση στις φλέβες (συνήθως λόγω κίρρωσης ή καρδιακής ανεπάρκειας).
   • Ένα SAAG < 1,1 g/dL συνδέεται με ασκίτη που προκαλείται από κακοήθειες, νεφρωσικό σύνδρομο ή φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως φυματίωση.
4. Κυτταρολογική Εξέταση (Cytology) Η κυτταρολογία χρησιμοποιείται για την ανίχνευση καρκινικών κυττάρων στο ασκιτικό υγρό. Αυτή η εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις κακοήθους ασκίτη, καθώς βοηθά στην ταυτοποίηση της πρωτογενούς κακοήθειας ή της μετάστασης.

Η Θεραπεία του Ασκίτη

Η οριστική θεραπεία για τον ασκίτη είναι η μεταμόσχευση ήπατος. Όσο ο ασθενής έχει ένα κιρρωτικό ήπαρ, θα παραμένει επιρρεπής στη συσσώρευση ασκιτικού υγρού στην κοιλιά. Για την άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασκίτη, συχνά πραγματοποιούνται παρακεντήσεις, οι οποίες όμως είναι σχετικά άβολες για τον ασθενή. Γι’ αυτόν τον λόγο, χρησιμοποιούνται διουρητικά στην καθημερινή κλινική πράξη, με σκοπό να αποτρέψουν ή τουλάχιστον να καθυστερήσουν τη συσσώρευση ασκιτικού υγρού.

Το διουρητικό που είναι πιο αποτελεσματικό στην πρόληψη της συσσώρευσης ασκίτη είναι η σπιρονολακτόνη. Ωστόσο, λόγω του κινδύνου ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ιδιαίτερα υπερκαλιαιμίας, χορηγείται σε συνδυασμό με τη φουροσεμίδη (Lasix), η οποία βοηθά στην αποβολή του καλίου. Συνήθως χορηγούνται σε σταθερές δοσολογίες, με 40 mg Lasix για κάθε 100 mg σπιρονολακτόνης.

Ακολουθεί πίνακας με παραδείγματα δοσολογίας για Lasix (φουροσεμίδη) και Aldactone (σπιρονολακτόνη):

Η δοσολογία μπορεί να προσαρμόζεται ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς, τις υποκείμενες παθήσεις και την ανοχή στα διουρητικά. Είναι σημαντικό να παρακολουθούνται τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών και η νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ώστε να αποφεύγονται επιπλοκές.

Διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPS: Τransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

ο TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) είναι μια διαδικασία που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ανθεκτικό ασκίτη. Δημιουργεί μια παράκαμψη στη ροή του αίματος από την πυλαία φλέβα προς την ηπατική φλέβα, παρακάμπτοντας το ήπαρ, με σκοπό τη μείωση της πυλαίας υπέρτασης. Αν και είναι αποτελεσματικό, οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, καθώς η διαδικασία μπορεί να επιδεινώσει αυτές τις καταστάσεις λόγω των εξής μηχανισμών:

Καρδιακή ανεπάρκεια: Με το TIPS, δημιουργείται μια παράκαμψη στη ροή του αίματος από την πυλαία φλέβα προς την ηπατική φλέβα, επιτρέποντας περισσότερο αίμα να επιστρέψει στην καρδιά. Αυτό αυξάνει τον όγκο αίματος που η καρδιά πρέπει να αντλήσει. Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, αυτό μπορεί να επιβαρύνει μια ήδη αδύναμη καρδιά, οδηγώντας σε επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας.

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια: Η παράκαμψη του αίματος από το ήπαρ μειώνει την ικανότητα του σώματος να καθαρίζει τις τοξίνες από το αίμα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα ουσιών όπως η αμμωνία, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν μια υπάρχουσα ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια: Η αλλαγή στη ροή του αίματος και η αύξηση της καρδιακής παροχής μπορεί να προκαλέσει μεταβολή της νεφρικής ροής και μπορούν να επιδεινώσουν τη λειτουργία των νεφρών, ιδιαίτερα σε άτομα που ήδη πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια.